更新日：2021年9月30日

自己負担額証明書

尾張旭市の場合、尾張旭市役所長寿課で申請を受け付けています。
（尾張旭市の介護保険被保険者であった期間に介護サービスをご利用された分についての、自己負担額証明書を交付します。）

申請に必要なもの

• 健康保険証
• 介護保険被保険者証
• 被保険者の方の振込先のわかるもの（通帳など）

ダウンロード（申請書等様式）

（尾張旭市）高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書のダウンロード

その他

また、申請書は郵送でも受け付けます。

郵送の場合の送付先〒488-8666（住所記入不要）尾張旭市役所長寿課介護保険係宛