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更新日:2018年12月11日

申請書類

目次(クリックすると各項目へ移動します)

指定申請書類チェック表一覧(従来型訪問サービス)(エクセル:36KB)

指定申請書類チェック表一覧(従来型訪問サービス)(PDF:127KB)

指定申請書類チェック表一覧(従来型通所サービス)(エクセル:37KB)

指定申請書類チェック表一覧(従来型通所サービス)(PDF:137KB)

変更届出書類チェック表一覧(従来型訪問サービス)(PDF:112KB)

変更届出書類チェック表一覧(従来型通所サービス)(PDF:112KB)

 

届出様式(各種様式)

別紙

参考様式

届出様式(各種様式)

区分 様式番号 様式
指定 第1号様式 指定申請書(エクセル:86KB)
加算 第3号様式 第一号事業支給費算定に係る届出書(エクセル:30KB)
変更 第4号様式 変更届出書(ワード:34KB)
更新 第5号様式 指定更新申請書(ワード:42KB)
休廃止 第6号様式 廃止・休止届出書(エクセル:26KB)
再開 第7号様式 事業再開届出書(エクセル:25KB)

 

 別紙

 

様式番号 様式
別紙1 従来型訪問サービス事業者の指定に係る記載事項(エクセル:138KB)
従来型通所サービス事業者の指定に係る記載事項(エクセル:350KB)
運動型通所サービス事業者の指定に係る記載事項(エクセル:350KB)
別紙1-2 介護給付費査定に係る体制等状況一覧表(エクセル:106KB)
別紙2 管理者経歴書(ワード:36KB)
別紙3 平面図(エクセル:110KB)
別紙4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード:37KB)
別紙5 役員名簿(ワード:73KB)

参考様式

様式番号 様式
参考様式1 欠格事由に該当していない旨の誓約書(ワード:36KB)
参考様式2 暴力団排除に関する誓約書(ワード:28KB)
参考様式3 役員名簿(ワード:75KB)
参考様式4-1 介護保険事業所に係る関係法令確認書
参考様式4-2 施術所に係る関係法令確認書
参考様式5 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(エクセル:33KB)

 

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お問い合わせ

健康福祉部長寿課