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更新日:2022年7月1日

医療費が高額になるとき(高額療養費)

医療費の自己負担額が高額になったとき、申請により自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。自己負担限度額の計算方法は、70歳未満の方と70歳以上の方で異なり、対象となる方には申請手続きのご案内を郵送します。

該当する月から2年を過ぎると時効により支給されませんのでご注意ください。

70歳未満の方の高額療養費

同じ方が同じ月の受診分で同じ医療機関に支払った自己負担額が下表の限度額を超えた場合、その超えた分が高額療養費として支給されます。計算方法は、次のとおりです。

  1. 月ごと(1日から末日まで)
  2. 病院ごと、診療所ごと、薬局ごと
  3. 入院・通院は別。同じ病院でも歯科は別
  4. 入院時の食事代や差額ベット代は対象外

また、過去12か月間に、1つの世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合は、「4回目以降」の限度額を超えた分が支給されます。

自己負担限度額(月額)

所得区分

所得等の内容

3回目まで

4回目以降

(過去12か月の間に高額療養費の支給が4回以上あったとき)

上位所得者(ア)

基礎控除後の所得の合計額が901万円を超える世帯、または所得未申告者の方がいる世帯

252,600円

(医療費が842,000円を超えた場合は超えた分の1%を加算)

140,100円

上位所得者(イ)

基礎控除後の所得の合計額が600万円を超え901万円以下の世帯

167,400円

(医療費が558,000円を超えた場合は超えた分の1%を加算)

93,000円

一般所得者(ウ)

基礎控除後の所得の合計額が210万円を超え600万円以下の世帯

80,100円

(医療費が267,000円を超えた場合は超えた分の1%を加算)

44,400円

一般所得者

(エ)

基礎控除後の所得の合計額が210万円以下の世帯(住民税非課税世帯を除く)

57,600円 44,400円

住民税非課税世帯(オ)

全員が住民税非課税の世帯 35,400円 24,600円

 

同じ世帯で合算して限度額を超えたとき

1つの世帯で同じ月内に、21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合は、それらを合算して限度額を超えた分が申請により支給されます。

高額な診療を受けるときは事前に申請を

高額な診療を受けるときは、市役所保険医療課窓口で「限度額適用認定証」の交付を申請し、医療機関の窓口に提示すると窓口での支払いが上の表の限度額までになります。入院などにより本人が市役所へ申請に来られない場合は、委任による申請も受け付けます。

国民健康保険税に滞納がある場合は、原則として限度額適用認定証は交付されません。

申請に必要なもの

  • 保険証
  • 委任状(委任を受けて市役所に来られる方は、身分証明書(運転免許証など)を提示してください。委任状様式(PDF:59KB)

窓口負担の例

限度額適用認定証を提示し、入院で保険適用医療費が100万円かかった場合(所得区分は一般(ウ))、窓口でのお支払いは87,430円となります。

  1. 自己負担30万円(医療費100万円の3割)
  2. 自己負担限度額=80,100円+(100万円-267,000円)×1%
    =80,100円+7,330円
    =87,430円
  3. 高額療養費=30万円-87,430円=215,570円
医療費全体(100万円)
保険分7割(70万円) 自己負担分3割(30万円)
高額療養費分
(215,570円)
自己負担限度額分
(87,430円)

限度額適用認定証の提示がない場合は、医療機関の窓口でいったん自己負担額30万円(医療費の3割分)をお支払いただき、後日、215,570円を高額療養費としてが支給します。

70~74歳の方の高額療養費

70~74歳の方(後期高齢者医療制度に該当する方を除く)は、外来でかかった自己負担額を個人ごとで適用し、その後入院と合算して世帯の限度額を適用します。入院の場合、窓口負担は世帯の限度額までです。計算方法は、次のとおりです。

  1. 月ごと(1日から末日まで)
  2. 外来は個人ごとにまとめるが、入院を含む自己負担限度額は70~74歳の方で合算
  3. 病院や診療所、歯科の区分なく合算
  4. 入院時の食事代や差額ベット代は対象外

自己負担限度額(平成30年8月以降月額)

所得区分

外来

(個人ごと)

外来+入院

(世帯ごと)

現役並み

所得者

(3割)

III

課税所得690万円以上の70歳以上の国保加入者がいる世帯

252,600円+(医療費ー842,000円)×1%

(多数回140,100円※1

II

課税所得380万円以上、690万円未満の70歳以上の国保加入者がいる世帯

167,400円+(医療費ー558,000円)×1%

(多数回93,000円※2

I

課税所得145万円以上、380万円未満の70歳以上の国保加入者がいる世帯

80,100円+(医療費ー267,000円)×1%

(多数回44,400円※3

一般所得者

現役並み所得者I~III以外の住民税課税世帯

18,000円

(年間上限144,000円)

57,600円

(多数回44,400円※3

住民税

非課税

II

住民税非課税世帯

8,000円

24,600円

I

住民税非課税世帯(年金収入80万円以下など)

15,000円

※1過去12か月の間に高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は140,100円になります。

※2過去12か月の間に高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は93,000円になります。

※3過去12か月の間に高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円になります。

同世帯の70歳未満の方との合算

70歳未満の方と70~74歳の方が同じ世帯の場合、計算方法は次のとおりです。

  1. 70~74歳の方の限度額をまず計算
  2. 1に70歳未満の方の合算対象額(21,000円以上の自己負担額)を加算
  3. 70歳未満の方の限度額を適用して計算

特定疾病の場合の自己負担額

高額な治療を長期間継続して受ける必要がある厚生労働大臣が指定する次の特定疾病の場合は、申請により「特定疾病療養受療証」を交付します。医師の証明書・保険証・印鑑を持って申請してください。受療証を病院の窓口に提示すると毎月の自己負担額が1か月10,000円(2の人口透析が必要な慢性腎不全で70歳未満の上位所得者の方は、20,000円)までとなります。

  1. 先天性血液凝固因子障害(一部に限る)
  2. 人工透析が必要な慢性腎不全
  3. 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

上位所得者とは、国民健康保険税の算定の基礎となる基礎控除後の総所得金額等が600万円を超える世帯。所得の申告がない場合でも、上位所得者とみなされます。

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お問い合わせ

健康福祉部保険医療課国保年金係

尾張旭市東大道町原田2600-1

電話番号:0561-76-8151