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更新日:2019年1月9日

地域密着型サービス事業所の変更に係る届出について

届出が必要な変更

市内の地域密着型サービスの指定に関する変更届出の提出先は尾張旭市になります。指定内容に変更があった場合、介護保険関係法令に規定する変更届出書を提出をしてください。

サービス種類 変更届出書の提出期限等
その都度
(変更が生じた日から10日以内)
年1回(4月末日まで)

 

  • 地域密着型介護老人福祉施設
  • 夜間対応型訪問介護

 

  • 認知症対応型通所介護
    (介護予防を含む)
  • 認知症対応型共同生活介護
    (介護予防を含む)
  • 小規模多機能型居宅介護
    (介護予防含む)
  • 地域密着型通所介護
  1. 事業所又は施設の名称
  2. 事業所又は施設の所在地
  3. 申請者の名称
  4. 主たる事業所の所在地
  5. 代表者の氏名、住所及び職名
  6. 定款又は寄附行為等及びその登録事項証明書又は条例等(当該事業に関するものに限る。)
  7. 事業所又は施設の建物の構造及び専用区画等
  8. 事業所又は施設の管理者の氏名及び住所
  9. 運営規程
  10. 協力医療機関(病院)又は協力歯科医療機関
  11. 介護老人福祉施設、介護老人保健施設若しくは病院等との連携又は支援体制
  12. 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
  13. 役員の氏名及び住所
  14. 本体施設、本体施設との移動経路等
  15. 併設施設の状況等

9.運営規程のうち、「職員の職種、員数及び職務の内容」のみ変更があった場合
(ただし、管理者はその都度提出してください。)

なお、運営規程のうち、「従業者の変更」(職員の職種、員数及び職務の内容)については、4月末日までに提出してください。
ただし、管理者又は計画作成担当者の変更の場合は、変更が生じた都度提出してください。

届出書類(変更に必要な書類)new

下記一覧で必要な書類を確認のうえ、添付してください。

第2号様式に係る留意事項

  • 「変更があった事項」に○印を付すこと。
  • 「変更の内容欄」には、変更前、変更後の内容につき簡潔に記載すること。
  • 変更の内容が詳細になる場合は、「別紙のとおり」とし詳細を別紙に記載すること。

お問い合わせ

健康福祉部長寿課長寿政策係

尾張旭市東大道町原田2600-1

電話番号:0561-76-8138