ここから本文です。

更新日:2019年5月1日

福祉医療費の支給申請

尾張旭市の行う福祉医療費助成に該当するかたのうち、保険診療で受診された際の一部負担金(自己負担分)がある場合、一定の手続きをしていただくと払い戻しが受けられます。

申請の前に

入院等で保険診療の一部負担金が多くかかった時などは、「保険者」(保険証の発行機関)から高額療養費や保険給付金が支給される場合があります。

福祉医療費助成の申請は、それらの支給金額が決定してからしか申請できませんので、予め「保険者」にご確認いただき、支給決定通知を保管しておいてください。

申請時にご持参していただくもの(2.・3.は該当者のみ必要)

  1. 領収書(原則原本)
    受診者名、医療保険点数、受診日(期間)、領収日(印)などが記入されていない場合は、医療機関で
    医療費点数等証明書(PDF:130KB)に証明を受けてください。
  2. 高額療養費支給決定通知書(非該当の場合は、申請時にお申し出ください。)
    1か月の医療費が自己負担限度額を超えた場合に支給されますので、「保険者」(保険証の発行機関)へお尋ねください。
  3. 保険給付金支給証明書(非該当の場合は、申請時にお申し出ください。)
    健康保険組合・共済組合等の保険証をお使いのかたは、金額によっては、組合等から給付が受けられる場合がありますので、組合等へお尋ねください。

    ※高額療養費支給決定通知書・保険給付金支給証明書等は、内容や金額が確認できるものであれば、名称および様式の定めはありません。
    確認できるものがお手元にない場合は、保険給付金支給証明書(PDF:130KB)に証明を受けてください。
  4. 健康保険証(受診されたかたの受診された時のもの)
    保険証が受診時から変わった場合は、当時の保険の加入状況がわかるもの(例えば保険証のコピー)などでも代用できます。
  5. 各種医療費受給者証など
    ・子ども医療、障害者医療、母子・父子家庭医療費受給者証及び後期高齢者福祉医療費受給者証
    ・妊産婦医療費の申請は、母子健康手帳(手帳交付前の妊娠に起因する産科的疾病のための入院分を申請される場合は、その旨がわかる医師の診断書など)
    ・精神障害者医療費(通院)の申請は、自立支援医療(精神通院)受給者証。交付を受けている場合は、精神障害者医療費受給者証
    ・精神障害者医療費(入院)の申請は、精神障害者保健福祉手帳(1級・2級)、または精神保健及び障害者福祉に関する法律第5条に該当する精神疾患であること、入院日、入院期間等を医師が証明したもの
    ・指定難病患者等医療の申請は、特定医療費受給者証(指定難病)または特定疾患医療給付事業受給者票

助成対象額・支払時期

助成額は、月単位で計算します。保険診療分の一部負担金(食事代や差額ベッド料等は除く)から、高額療養費および保険給付金で支給された金額を除き算定します。

支給されるまでに、医療点数、高額療養費および給付金等の確認を行います。

通常は1、2か月程度で支給いたしますが、医療機関や保険者に対して確認する場合は、数か月を要することがありますので予めご了承ください。

様式

  1. 医療費支給申請書(PDF:115KB)
  2. 後期高齢者福祉医療費支給申請書(PDF:115KB)
  3. 委任状(PDF:105KB)
  4. 医療費点数等証明書・保険給付金支給証明書(PDF:130KB)

Adobe Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問い合わせ

健康福祉部保険医療課福祉医療係

尾張旭市東大道町原田2600-1

電話番号:0561-76-8152