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高額医療合算介護(介護予防)サービス費の申請に必要な自己負担額証明書
自己負担額証明書
尾張旭市の場合、尾張旭市役所介護保険課で申請を受け付けています。
(尾張旭市の介護保険被保険者であった期間に介護サービスをご利用された分についての、自己負担額証明書を交付します。)
申請に必要なもの
- 健康保険証
- 介護保険被保険者証
- 被保険者の方の振込先のわかるもの(通帳など)
ダウンロード(申請書等様式)
(尾張旭市)高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 [PDFファイル/141KB]
その他
また、申請書は郵送でも受け付けます。
郵送の場合の送付先〒488-8666(住所記入不要)尾張旭市役所介護保険課介護保険係宛