福祉医療費の支給申請

尾張旭市の行う福祉医療費助成に該当するかたのうち、保険診療で受診された際の一部負担金（自己負担分）がある場合、一定の手続きをしていただくと払い戻しが受けられます。

申請の前に

入院等で保険診療の一部負担金が多くかかった時などは、「保険者」（保険証の発行機関）から高額療養費や保険給付金が支給される場合があります。

また、補装具を作った場合や保険証を提示できずに自費診療となった場合は、一旦全額をご自身で負担していただいた後、まず「保険者」へ保険者負担分（7割～9割）及び高額療養費の申請を行い、支給を受けてください。
福祉医療費助成の申請は、それらの支給金額が決定してからしか申請できませんので、予め「保険者」にご確認いただき、支給決定通知を保管しておいてください。

申請時にご持参していただくもの（2.・3.は該当者のみ必要）

県外の医療機関で受診された場合や各種受給者証を提示できなかった場合

1. 領収書（原則原本）
   受診者名、医療保険点数、受診日（期間）、領収日（印）などが記入されていない場合は、医療機関で
   医療費点数等証明書 [PDFファイル／115KB]に証明を受けてください。
2. 高額療養費支給（不支給）決定通知書
   自己負担額が21，000円を超えた場合、高額療養費が支給される可能性がありますので、「保険者」（保険証の発行機関）へお尋ねください。支給がない場合でもその旨がわかるもの（不支給決定通知書等）が必要です。（※尾張旭市国民健康保険及び後期高齢者医療制度にご加入の方は不要）
3. 保険給付金支給証明書
   健康保険組合・共済組合等の保険証をお使いのかたは、金額によっては、組合等から給付が受けられる場合がありますので、組合等へお尋ねください。
   ※高額療養費支給（不支給）決定通知書・保険給付金支給証明書等は、内容や金額が確認できるものであれば、名称および様式の定めはありません。
   確認できるものがお手元にない場合は、保険給付金支給（不支給）証明書 [PDFファイル／110KB]に証明を受けてください。
4. 健康保険証（受診されたかたの受診された時のもの）
   保険証が受診時から変わった場合は、当時の保険の加入状況がわかるもの（例えば保険証のコピー）などでも代用できます。
5. 各種医療費受給者証など
   • 子ども医療、障害者医療、母子・父子家庭医療費受給者証及び後期高齢者福祉医療費受給者証
   • 妊産婦医療費の申請は、母子健康手帳（手帳交付前の妊娠による産科的疾病のための入院分を申請される場合は、その旨がわかる医師の診断書など）
   • 精神障害者医療費（通院）の申請は、自立支援医療（精神通院）受給者証。交付を受けている場合は、精神障害者医療費受給者証
   • 精神障害者医療費（入院）の申請は、精神障害者保健福祉手帳（1級・2級）、または精神保健及び障害者福祉に関する法律第5条に該当する精神疾患であること、入院日、入院期間等を医師が証明したもの
   • 指定難病患者等医療の申請は、特定医療費受給者証（指定難病）または特定疾患医療給付事業受給者票

   6．振込先のわかるもの
         口座への振込による支給となりますので、通帳等の振込先のわかるものをお持ちください。

補装具を作った場合

1. 領収書
   受診者名、補装具名、領収金額、領収日（印）などが記入されたもの
2. 医師の証明書（装着証明書）
3. 保険者からの払い戻し額のわかる書類
   保険負担分（7割～8割）の支給決定通知書（※尾張旭市国民健康保険及び後期高齢者医療制度にご加入の方は不要）
4. 高額療養費支給（不支給）決定通知書
   自己負担額が21，000円を超えた場合、高額療養費が支給される可能性がありますので、「保険者」（保険証の発行機関）へお尋ねください。支給がない場合でもその旨がわかるもの（不支給決定通知書等）が必要です。（※尾張旭市国民健康保険及び後期高齢者医療制度にご加入の方は不要）
5. 保険給付金支給証明書
   健康保険組合・共済組合等の保険証をお使いのかたは、金額によっては、組合等から給付が受けられる場合がありますので、組合等へお尋ねください。
   ※高額療養費支給決定通知書・保険給付金支給証明書等は、内容や金額が確認できるものであれば、名称および様式の定めはありません。
   確認できるものがお手元にない場合は、保険給付金支給（不支給）証明書 [PDFファイル／110KB]に証明を受けてください。
6. 健康保険証
   補装具作成時にご加入の保険証。作成時から変わった場合は、当時の保険の加入状況がわかるもの（例えば保険証のコピー）などでも代用できます。
7. 各種医療費受給者証など
   子ども医療、障害者医療、母子・父子家庭医療費受給者証及び後期高齢者福祉医療費受給者証
8. 振込先のわかるもの
   口座への振込による支給となりますので、通帳等の振込先のわかるものをお持ちください。

助成対象額・支払時期

助成額は、月単位で計算します。保険診療分の一部負担金（食事代や差額ベッド料等は除く）から、高額療養費および保険給付金で支給された金額を除き算定します。

支給されるまでに、医療点数、高額療養費および給付金等の確認を行います。

通常は1、2か月程度で支給いたしますが、医療機関や保険者に対して確認する場合は、数か月を要することがありますので予めご了承ください。

様式

1. 医療費支給申請書[PDFファイル／114KB]
   医療費支給申請書[Wordファイル／38KB]
2. 後期高齢者福祉医療費支給申請書[PDFファイル／115KB]
   後期高齢者福祉医療費支給申請書[Wordファイル／36KB]
3. 委任状[PDFファイル／183KB]
4. 医療費点数等証明書 [PDFファイル／115KB]]
5. 保険給付金支給（不支給）証明書 [PDFファイル／110KB]