負担限度額認定申請書

負担限度額認定関係

負担限度額認定申請書

施設サービスの食費・居住費、短期入所サービスの食費・滞在費の自己負担限度額の設定の申請にご利用いただけます。

負担限度額認定申請

対象者

下記のすべてを満たす方が対象になります。

1. 本人及び同一世帯の方が市町村民税非課税であることに加え、世帯が異なる配偶者も市町村民税非課税であること。
2. 預貯金等の金額が次のとおり一定以下であること。

• 本人が生活保護受給者または老齢福祉年金受給者の場合は、1,000万円以下（夫婦の場合は2,000万円以下）
• 本人の課税年金収入額と非課税年金（障害年金、遺族年金等）の収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額80万円以下の場合は、650万円以下（夫婦の場合は1,650万円以下）
• 本人の課税年金収入額と非課税年金（障害年金、遺族年金等）の収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額80万円を超え120万円以下の場合は、550万円以下（夫婦の場合は1,550万円以下）
• 本人の課税年金収入額と非課税年金（障害年金、遺族年金等）の収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額120万円を超える場合は、500万円以下（夫婦の場合は1,500万円以下）

申請方法

次の書類をそろえて長寿課に提出してください。（郵送可）

• 申請書
• 同意書（申請書の裏面が同意書となっています）
• 預貯金のわかる通帳等の写し（直前に通帳記帳がされているもの）

ダウンロード（申請書等様式）

• 介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル／260KB]
• 【記載例】介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル／284KB]
• 厚生労働省チラシ（令和3年8月改正）[PDFファイル／666KB]

関連リンク

特定入所者介護（介護予防）サービス費