給水装置工事関係

ページID：0002976 更新日：2023年3月1日更新印刷ページ表示

こちらのページでは、給水装置工事に関する提出書類の様式をダウンロードすることができます。
（ダウンロード後、ファイルは別ウィンドウで表示されます。）

給水装置工事承認申込関係
給水装置工事設計審査申請関係
給水装置工事竣工検査申請関係
簡易専用水道等設置関係
中高層建物直結給水協議関係
給水装置工事の変更・取消関係
給水装置所有者の代理人、管理人選定関係
配水管工事関係
集合住宅等における料金算定等の申請関係
指定給水装置工事事業者関係

給水装置工事承認申込関係

番号	項目	ダウンロード形式
1	給水装置工事承認申込書	給水装置工事承認申込書[PDFファイル／161KB]	給水装置工事承認申込書[Excelファイル／78KB]
2	給水使用目的（変更）届	給水使用目的（変更）届[PDFファイル／66KB]	給水使用目的（変更）届[Excelファイル／90KB]
3	道路占用許可申請書	道路占用許可申請書 [PDFファイル／159KB]	道路占用許可申請書 [Excelファイル／160KB]
4	公共用物使用許可申請書	公共用物使用許可申請書 [PDFファイル／81KB]	公共用物使用許可申請書 [Wordファイル／34KB]
5	道路使用許可申請書	道路使用許可申請書[PDFファイル／94KB]	道路使用許可申請書[Excelファイル／37KB]
6	承諾書（土地使用の承諾について）	土地使用の承諾について[PDFファイル／67KB]	土地使用の承諾について[Excelファイル／91KB]
7	承諾書（私有管分岐引用の承諾について）	私有管分岐引用の承諾について[PDFファイル／69KB]	私有管分岐引用の承諾について[Excelファイル／92KB]
8	誓約書（水圧低下・水量不足）	水圧低下・水量不足[PDFファイル／62KB]	水圧低下・水量不足[Excelファイル／90KB]
9	誓約書（支管分岐による維持管理）	支管分岐による維持管理[PDFファイル／69KB]	支管分岐による維持管理[Excelファイル／92KB]
10	誓約書（メーター口径の減径）	メーター口径の減径[PDFファイル／52KB]	メーター口径の減径[Excelファイル／90KB]
11	誓約書（同時使用）	同時使用[PDFファイル／54KB]	同時使用[Excelファイル／89KB]
12	誓約書（メーターの返却）	PDF版（47KB）[PDFファイル／46KB]	Excel版（88KB）[Excelファイル／88KB]
13	誓約書（メーターの設置位置）	メーターの設置位置[PDFファイル／74KB]	メーターの設置位置[Excelファイル／91KB]
14	誓約書（水路等の横断）	水路等の横断[PDFファイル／72KB]	水路等の横断[Excelファイル／89KB]
15	誓約書（私有管の維持管理）	私有管の維持管理[PDFファイル／72KB]	私有管の維持管理[Excelファイル／244KB]
16	誓約書（受水槽の維持管理）	受水槽の維持管理[PDFファイル／71KB]	受水槽の維持管理[Excelファイル／91KB]
17	誓約書（スプリンクラー設置）	スプリンクラー設置[PDFファイル／78KB]	スプリンクラー設置[Wordファイル／25KB]
18	給水内訳書	給水内訳書[PDFファイル／57KB]	給水内訳書[Excelファイル／236KB]
19	私有管所有者変更届出書	私有管所有者変更届出書[PDFファイル／66KB]	私有管所有者変更届出書[Excelファイル／145KB]
20	私有管内容変更届出書	私有管内容変更届出書[PDFファイル／46KB]	私有管内容変更届出書[Excelファイル／142KB]

給水装置工事設計審査申請関係

番号	項目	ダウンロード形式
21	給水装置工事設計審査申請書	給水装置工事設計審査申請書[PDFファイル／83KB]	給水装置工事設計審査申請書[Excelファイル／62KB]
22	給水装置工事内訳書	給水装置工事内訳書[PDFファイル／106KB]	給水装置工事内訳書[Excelファイル／104KB]

給水装置工事竣工検査申請関係

番号	項目	ダウンロード形式
23	給水装置工事検査申請書	給水装置工事検査申請書[PDFファイル／59KB]	給水装置工事検査申請書[Excelファイル／92KB]
24	給水装置工事竣工検査報告書（主任技術者）	給水装置工事竣工検査報告書（主任技術者）[PDFファイル／211KB]	給水装置工事竣工検査報告書（主任技術者）[Wordファイル／130KB]
25	メーター配置確認調書	メーター配置確認調書[PDFファイル／67KB]	メーター配置確認調書[Excelファイル／82KB]
	給水装置工事検査申請事前確認チェックリスト	給水装置工事検査申請事前確認チェックリスト[PDFファイル／150KB]	給水装置工事検査申請事前確認チェックリスト[Excelファイル／43KB]

簡易専用水道等設置関係

番号	項目	ダウンロード形式
26	貯水槽水道設置届	貯水槽水道設置届[PDFファイル／123KB]	貯水槽水道設置届[Excelファイル／44KB]
27	貯水槽水道届出事項変更届	貯水槽水道届出事項変更届[PDFファイル／73KB]	貯水槽水道届出事項変更届[Wordファイル／40KB]
28	貯水槽水道廃止（休止・再開）届	貯水槽水道廃止（休止・再開）届[PDFファイル／74KB]	貯水槽水道廃止（休止・再開）届[Wordファイル／39KB]

中高層建物直結給水協議関係

番号	項目	ダウンロード形式
29	中高層建物直結給水協議書	中高層建物直結給水協議書[PDFファイル／183KB]	中高層建物直結給水協議書[Wordファイル／117KB]
30	中高層建物直結給水協議調書	中高層建物直結給水協議調書[PDFファイル／156KB]	中高層建物直結給水協議調書[Wordファイル／57KB]
31	既設給水設備調査報告書	既設給水設備調査報告書[PDFファイル／97KB]	既設給水設備調査報告書[Wordファイル／38KB]
32	直結給水切替確認書	直結給水切替確認書[PDFファイル／95KB]	直結給水切替確認書[Wordファイル／38KB]
33	定期点検業者選任・変更届	定期点検業者選任・変更届[PDFファイル／107KB]	定期点検業者選任・変更届[Wordファイル／36KB]
34	増圧装置及び減圧式逆流防止器定期点検報告書	増圧装置及び減圧式逆流防止器定期点検報告書[PDFファイル／85KB]	増圧装置及び減圧式逆流防止器定期点検報告書[Wordファイル／45KB]

給水装置工事の変更・取消関係

番号	項目	ダウンロード形式
35	給水装置工事変更・取消届	給水装置工事変更・取消届[PDFファイル／53KB]	給水装置工事変更・取消届[Excelファイル／91KB]

給水装置所有者の代理人、管理人選定関係

番号	項目	ダウンロード形式
36	給水装置所有者代理人、管理人選定（変更）届	給水装置所有者代理人、管理人選定（変更）届[PDFファイル／49KB]	給水装置所有者代理人、管理人選定（変更）届[Excelファイル／90KB]

配水管工事関係

番号	項目	ダウンロード形式
37	水道工事依頼書	水道工事依頼書[PDFファイル／71KB]	水道工事依頼書[Excelファイル／93KB]
38	受託工事費（概算）見積依頼書	受託工事費（概算）見積依頼書[PDFファイル／56KB]	受託工事費（概算）見積依頼書[Excelファイル／33KB]
39	水道工事承認申請書	水道工事承認申請書[PDFファイル／110KB]	水道工事承認申請書[Wordファイル／48KB]
40	使用材料明細書	使用材料明細書[PDFファイル／70KB]	使用材料明細書[Wordファイル／75KB]

集合住宅等における料金算定等の申請関係

番号	項目	ダウンロード形式
41	集合住宅料金算定特別承認申請書	集合住宅料金算定特別承認申請書[PDFファイル／48KB]	集合住宅料金算定特別承認申請書[Excelファイル／89KB]
42	集合住宅等の各戸検針取扱申請書	集合住宅等の各戸検針取扱申請書[PDFファイル／63KB]	集合住宅等の各戸検針取扱申請書[Wordファイル／42KB]

指定給水装置工事事業者関係

番号	項目	ダウンロード形式
43	指定給水装置工事事業者指定申請書	指定給水装置工事事業者指定申請書[PDFファイル／179KB]	指定給水装置工事事業者指定申請書[Excelファイル／183KB]
44	機械器具調書	機械器具調書[PDFファイル／93KB]	機械器具調書[Excelファイル／162KB]
45	誓約書	誓約書[PDFファイル／101KB]	誓約書[Excelファイル／152KB]
46	給水装置工事主任技術者選任・解任届出書	給水装置工事主任技術者選任・解任届出書[PDFファイル／120KB]	給水装置工事主任技術者選任・解任届出書[Excelファイル／177KB]
47	指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書	指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書[PDFファイル／142KB]	指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書[Excelファイル／168KB]
48	指定給水装置工事事業者廃止、休止、再開届出書	指定給水装置工事事業者廃止、休止、再開届出書[PDFファイル／118KB]	指定給水装置工事事業者廃止、休止、再開届出書[Excelファイル／183KB]
	指定給水装置工事事業者指定（更新）時確認事項シート注：原則メールで提出してください		Excel版（46KB）[Excelファイル／46KB]