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介護保険事業所の指定・更新・変更・加算等手続（各種申請書様式）
- 厚生労働大臣が定める様式
（地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所）
（介護予防・日常生活支援総合事業） - 加算に関する届出（算定に係る体制等に関する届出）
厚生労働大臣が定める様式
指定の申請や届出に必要な書類については、厚生労働大臣が定める様式を使用しています。
下記に令和6年3月15日告示分を掲載しています。
最新の様式が掲載されていない場合は、厚生労働省のホームページ＜外部リンク＞から直接ダウンロードしてください。
地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所
厚生労働大臣が定める様式
| 様式第二号（一） | 指定（許可）申請書 [Excelファイル／29KB] |
| 様式第二号（二） | 指定更新申請書 [Excelファイル／28KB] |
| 様式第二号（三） | 廃止・休止届出書 [Excelファイル／22KB] |
| 様式第二号（四） | 変更届出書 [Excelファイル／22KB] |
| 様式第二号（五） | 再開届出書 [Excelファイル／19KB] |
| 様式第二号（六） | 指定辞退届出書 [Excelファイル／20KB] |
| 様式第二号（七） | 指定介護予防支援委託（変更）の届出書 [Excelファイル／32KB] |
付表及び添付書類一覧等
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付表第二号（一） |
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| 付表第二号（二） | |
| 付表第二号（三） | |
| 付表第二号（四） | |
| 付表第二号（五） | |
| 付表第二号（六） | |
| 付表第二号（七） | |
| 付表第二号（八） | |
| 付表第二号（九） | |
| 付表第二号（十） | |
| 付表第二号（十一） | |
| 付表第二号（十二） |
標準様式
介護予防・日常生活支援総合事業
厚生労働大臣が定める様式
| 様式第三号（一） | 変更届出書 [Excelファイル／21KB] |
| 様式第三号（二） | 再開届出書 [Excelファイル／19KB] |
| 様式第三号（三） | 廃止・休止届出書 [Excelファイル／22KB] |
| 様式第三号（四） | 指定申請書 [Excelファイル／32KB] |
| 様式第三号（五） | 指定更新申請書 [Excelファイル／27KB] |
付表及び添付書類一覧等
| 付表第三号（一） | |
| 付表第三号（二） |
標準様式
| 標準様式1 | |
| 標準様式2 | 平面図 [Excelファイル／13KB] |
| 標準様式3 | 設備等一覧表 [Excelファイル／14KB] |
| 標準様式4 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB] |
| 標準様式5 | 誓約書 [Excelファイル／14KB] |
加算に関する届出（算定に係る体制等に関する届出）
- 加算届必要書類（地域密着型通所介護） [Excelファイル／244KB]
- 加算届必要書類（認知症対応型通所介護） [Excelファイル／177KB]
- 加算届必要書類（小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／230KB]
- 加算届必要書類（認知症対応型共同生活介護） [Excelファイル／272KB]
- 加算届必要書類（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） [Excelファイル／300KB]
- 加算届必要書類（看護小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／237KB]
- 加算届必要書類（居宅介護支援） [Excelファイル／136KB]
- 加算届必要書類（訪問型サービス） [Excelファイル／60KB]
- 加算届必要書類（通所型サービス） [Excelファイル／117KB]
※介護職員等処遇改善加算に関する様式は、厚生労働省のウェブサイト＜外部リンク＞をご参考下さい。
