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更新日:2021年8月1日

負担限度額認定関係

 

負担限度額認定申請書

施設サービスの食費・居住費、短期入所サービスの食費・滞在費の自己負担限度額の設定の申請にご利用いただけます。

負担限度額認定申請

対象者

下記のすべてを満たす方が対象になります。

  1. 本人及び同一世帯の方が市町村民税非課税であることに加え、世帯が異なる配偶者も市町村民税非課税であること。
  2. 預貯金等の金額が次のとおり一定以下であること。
  • 本人が生活保護受給者又は老齢福祉年金受給者の場合は、1,000万円以下(夫婦の場合は2,000万円以下)
  • 本人の課税年金収入額と非課税年金(障害年金、遺族年金等)の収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額80万円以下の場合は、650万円以下(夫婦の場合は1,650万円以下)
  • 本人の課税年金収入額と非課税年金(障害年金、遺族年金等)の収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額80万円を超え120万円以下の場合は、550万円以下(夫婦の場合は1,550万円以下)
  • 本人の課税年金収入額と非課税年金(障害年金、遺族年金等)の収入額、その他の合計所得金額の合計額が年額120万円を超える場合は、500万円以下(夫婦の場合は1,500万円以下)

申請方法

次の書類をそろえて長寿課に提出してください。(郵送可)

  • 申請書
  • 同意書(申請書の裏面が同意書となっています)
  • 預貯金のわかる通帳等の写し(直前に通帳記帳がされているもの)

ダウンロード(申請書等様式)

 

 

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お問い合わせ

健康福祉部長寿課介護保険係

尾張旭市東大道町原田2600-1

電話番号:0561-76-8144