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介護保険事業者向け情報(申請書類)

ページID:0001567 更新日:2023年3月1日更新 印刷ページ表示

申請書類

目次(クリックすると各項目へ移動します)

届出様式(各種様式)

区分 様式番号 様式
指定 第1号様式 指定申請書[Excelファイル/86KB]
加算 第3号様式

第一号事業支給費算定に係る届出書[Excelファイル/27KB]

変更 第4号様式 変更届出書[Wordファイル/34KB]
更新 第5号様式 指定更新申請書[Wordファイル/42KB]
休廃止 第6号様式 廃止・休止届出書[Excelファイル/33KB]
再開 第7号様式 事業再開届出書[Excelファイル/32KB]

別紙

様式番号 様式
別紙1 従来型訪問サービス事業者の指定に係る記載事項[Excelファイル/144KB]
従来型通所サービス事業者の指定に係る記載事項[Excelファイル/350KB]
運動型通所サービス事業者の指定に係る記載事項[Excelファイル/350KB]
別紙1-2

介護給付費査定に係る体制等状況一覧表[Excelファイル/35KB]

別紙3 平面図[Excelファイル/110KB]
別紙4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Wordファイル/37KB]

参考様式

様式番号 様式
参考様式1 欠格事由に該当していない旨の誓約書[Wordファイル/41KB]
参考様式2 暴力団排除に関する誓約書[Wordファイル/29KB]
参考様式3 役員名簿[Wordファイル/73KB]
参考様式4-1 介護保険事業所に係る関係法令確認書[Excelファイル/20KB]
参考様式4-2 施術所に係る関係法令確認書[Excelファイル/13KB]
参考様式5 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル/61KB]