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介護保険事業者向け情報(申請書類)
申請書類
目次(クリックすると各項目へ移動します)
- 指定新規申請書類チェック表一覧[Excelファイル/35KB]
- 指定更新申請書類チェック表一覧[Excelファイル/33KB]
- 変更届出書類チェック表一覧[Excelファイル/24KB]
- 届出様式(各種様式)
- 別紙
- 参考様式
届出様式(各種様式)
区分 | 様式番号 | 様式 |
---|---|---|
指定 | 第1号様式 | 指定申請書[Excelファイル/86KB] |
加算 | 第3号様式 | |
変更 | 第4号様式 | 変更届出書[Wordファイル/34KB] |
更新 | 第5号様式 | 指定更新申請書[Wordファイル/42KB] |
休廃止 | 第6号様式 | 廃止・休止届出書[Excelファイル/33KB] |
再開 | 第7号様式 | 事業再開届出書[Excelファイル/32KB] |
別紙
参考様式
様式番号 | 様式 |
---|---|
参考様式1 | 欠格事由に該当していない旨の誓約書[Wordファイル/41KB] |
参考様式2 | 暴力団排除に関する誓約書[Wordファイル/29KB] |
参考様式3 | 役員名簿[Wordファイル/73KB] |
参考様式4-1 | 介護保険事業所に係る関係法令確認書[Excelファイル/20KB] |
参考様式4-2 | 施術所に係る関係法令確認書[Excelファイル/13KB] |
参考様式5 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル/61KB] |